Este estudo de caso destaca como um importante hospital privado, administrado por nossa equipe do Reino Unido/Irlanda, enfrentou desafios com seu sistema desatualizado de relatório de incidentes. O hospital otimizou seu processo implementando o Módulo de Relatórios de Incidentes do MEG, obtendo melhorias significativas e uma integração perfeita.

A narrativa discute as desvantagens do antigo sistema híbrido, as ambições do hospital de aprimorar os relatórios e a solução personalizada oferecida pelo MEG. Os resultados falam por si só: melhores relatórios de incidentes, maior envolvimento da equipe e uma cultura de segurança reforçada. Essa mudança ressalta os benefícios estratégicos da transição para um sistema de relatórios digitais.

O DESAFIO

Antes de entrar em contato com o MEG, o hospital usava um sistema híbrido de notificação de incidentes que incluía elementos em papel e digitais. Quando ocorria um incidente, a equipe da linha de frente preenchia manualmente os formulários de notificação de incidentes em papel. Em seguida, esses formulários eram encaminhados ao Departamento de Qualidade, que realizava o complicado processo de digitalização e carregamento dos formulários em um software de notificação de incidentes para documentação.

Como era de se esperar, essa abordagem era demorada, trabalhosa e ineficiente. Os atrasos inerentes criavam uma lacuna de tempo entre a ocorrência de um incidente e sua documentação formal, dificultando a notificação oportuna de incidentes e comprometendo potencialmente a segurança do paciente.

Outro desafio significativo foi a subnotificação de incidentes, principalmente em áreas críticas, como erros de medicação. Muitas vezes, a responsabilidade pelo preenchimento dos formulários de incidentes recaía sobre o gerente, e não sobre o membro da equipe diretamente envolvido no incidente.

O objetivo

Reconhecendo as deficiências do sistema existente, o hospital queria uma solução digital que agilizasse o processo de notificação de incidentes, facilitasse a notificação em tempo real de várias categorias de incidentes e incentivasse o envolvimento da equipe.

O objetivo principal era transformar a cultura em torno da notificação de incidentes, posicionando-a como um empreendimento positivo e uma valiosa oportunidade de aprendizado para melhorar a segurança do paciente. Eles queriam que a equipe adotasse uma mentalidade em que a notificação fosse vista como um meio construtivo de identificar áreas de melhoria, livre do medo da culpa.

A solução

O MEG atualizou o sistema de relatório de incidentes existente no hospital para uma plataforma digital abrangente, acessível em desktops e dispositivos móveis para uso conveniente. Quando conectada à rede do hospital, a equipe pode acessar a ferramenta com segurança por meio do método de logon único.

O software apresenta formulários de notificação de incidentes em 19 tipos/categorias de incidentes, como quedas, úlceras por pressão, erros de medicação etc. Cada formulário é personalizado com um conjunto de perguntas específicas da categoria, complementadas por perguntas padrão que permanecem consistentes em todas as categorias.

Quando ocorre um incidente, a equipe pode preencher o formulário de relatório relacionado em qualquer dispositivo (desktop e móvel), anexar documentos, resultados de testes, assinaturas e evidências de apoio, conforme necessário, e enviá-lo - tudo em poucos minutos. O incidente é automaticamente atribuído à gerência responsável pelo local/departamento onde ocorreu. Simultaneamente, o Departamento de Qualidade é notificado de todos os incidentes, garantindo transparência e visibilidade.

Os gerentes de departamento usam a plataforma Incident Reporting e a Quality Improvement Tool (QIP) para conduzir investigações. Eles podem atualizar o status do incidente, adicionar notas, atribuir e rastrear ações de acompanhamento para a equipe e encerrar o incidente após a resolução. As notificações automatizadas também são enviadas aos especialistas no assunto (também conhecidos como proprietários secundários) com base no tipo de incidente. Por exemplo, uma lesão por pressão aciona uma notificação para um Tissue Viability Nurse (TVN).

Um painel de relatórios centralizado fornece aos gerentes de departamento e líderes de qualidade acesso à atividade de incidentes em todo o hospital. O painel apresenta guias distintas para cada tipo/categoria de incidente, com a capacidade de filtrar incidentes com base em parâmetros como status, gerente supervisor, local, categoria, tipo e subtipo. Eles também podem visualizar os incidentes atribuídos a eles mesmos usando o filtro "meus incidentes".

O painel também fornece representações gráficas de dados valiosos, como o número de incidentes relatados em um período de tempo específico, incidentes por categoria, status, local e categoria de incidente versus tipo. Cada guia de categoria apresenta um conjunto exclusivo de gráficos personalizados, abrangendo métricas como contagem de incidentes, preparação, local de ocorrência, fatores contribuintes e muito mais. Todos os relatórios e dados gráficos podem ser facilmente exportados para o Excel ou PowerPoint para serem compartilhados com a gerência superior.

A implementação

A execução bem-sucedida da solução descrita acima foi possível graças a uma colaboração sinérgica entre o hospital e o MEG.

O principal objetivo era garantir que o novo sistema capturasse com perfeição todos os dados relevantes anteriormente coletados por meio de formulários em papel. Aproveitando o apoio da equipe de projetos de TI do hospital, nossa equipe de implementação se aprofundou nas complexidades dos relatórios de incidentes específicos de cada departamento. Essa abordagem colaborativa de buscar ativamente a contribuição e o feedback de todas as partes interessadas nos permitiu personalizar o software de relatório de incidentes de acordo com seus requisitos exclusivos, como a criação de diferentes categorias e subcategorias de incidentes.

Em seguida, o MEG criou uma versão de teste da solução personalizada (descrita na seção anterior), fazendo alterações ao longo do processo com base no feedback, e o hospital realizou testes abrangentes para avaliar sua eficácia no dia a dia, com relatórios de incidentes em tempo real. O módulo de testes funcionou como um recurso inestimável para o treinamento da equipe, permitindo que eles se familiarizassem com a ferramenta e suas funcionalidades por meio de sessões interativas. Essa abordagem proativa de treinamento desempenhou um papel fundamental na garantia de uma transição perfeita para o novo sistema após o seu lançamento oficial, instilando um senso de confiança entre os membros da equipe.

Durante todo o processo de implementação, as equipes de projetos de TI e de direção do hospital mantiveram as partes interessadas e os funcionários da linha de frente bem informados sobre o andamento do projeto com atualizações semanais e mensais. À medida que a data de entrada em operação se aproximava, a comunicação consistente foi mantida por meio de e-mails frequentes, pôsteres impressos e folhetos distribuídos por todo o hospital.

Além disso, eles realizaram sessões educativas para facilitar o treinamento e a adoção. A equipe também preparou folhas de consulta e guias de informações para ajudar os funcionários a fazer login, localizar diferentes categorias e preencher formulários usando o novo sistema.

O resultado

Alguns dos principais resultados e benefícios da implementação do software de relatório de incidentes do MEG no hospital incluem:

• Captura de dados superior: O acesso a um conjunto de formulários personalizados de Relatórios de Incidentes permitiu que a equipe capturasse sem esforço os dados de incidentes com um alto nível de granularidade entre as categorias. Isso resultou em uma melhoria significativa na qualidade dos dados capturados, específicos para cada tipo de incidente, superando os recursos do sistema anterior.

• Relatórios em tempo real: A interface intuitiva e fácil de usar da ferramenta de relatório de incidentes do MEG permitiu que a equipe preenchesse os formulários de incidentes em tempo real, minutos após a ocorrência do incidente. Isso é um contraste gritante com o sistema anterior, em que eles levavam vários dias para preencher o relatório de incidente em papel e mais alguns dias para carregá-lo no sistema digital.

• Aumento das taxas de notificação: Antes da implementação do MEG, havia uma apreensão inicial de que a equipe da linha de frente pudesse perceber o novo sistema como uma barreira para a notificação, o que poderia levar a um declínio nos incidentes notificados. Ao contrário dessa preocupação, a facilidade de uso do novo software de notificação resultou no efeito oposto. Particularmente para determinados tipos de incidentes, como erros de medicação, o hospital coletou mais dados do que nunca.

• Análise de dados aprimorada: Os painéis em tempo real trouxeram os dados dos incidentes diretamente para as alas, de modo que os gerentes podem visualizar e acompanhar os incidentes, adicionar comentários, atribuir tarefas, avaliar os indicadores-chave de desempenho (KPIs) e aprimorar seus processos com base nos insights fornecidos. Os painéis também servem como uma ferramenta valiosa para fornecer visibilidade e feedback às alas, aos departamentos e à gerência superior.

• Transformação cultural: A introdução do software de notificação de incidentes do MEG no hospital levou a uma mudança positiva na forma como a equipe percebe a notificação de incidentes. Agora, ele está sendo visto como uma valiosa ferramenta de aprendizado, fornecendo percepções importantes, em vez de um processo complicado que deve ser realizado quando surgem problemas, o que era um dos principais objetivos desse projeto.

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