A Estrutura de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente (PSIRF) transformou a forma como as organizações do NHS respondem a incidentes de segurança do paciente, mudando o foco das metas de investigação para um aprendizado proporcional e baseado no sistema, bem como para melhorias significativas.
Lançado em agosto de 2022 e implementado em todos os serviços abrangidos pelo Contrato Padrão do NHS, o PSIRF é hoje uma parte consolidada da governança da segurança do paciente na Inglaterra. As Normas de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente do NHS England foram atualizadas pela última vez em janeiro de 2026.
Para as equipes de segurança do paciente do NHS, a prioridade não é mais simplesmente se preparar para a implementação do PSIRF. Trata-se de garantir que as respostas de aprendizagem sejam proporcionais, que as ações de melhoria sejam eficazes e que os processos de governança demonstrem uma aprendizagem contínua.
Este guia explica a estrutura do PSIRF, seus requisitos, o kit de ferramentas nacional de resposta à aprendizagem e como o MEG ajuda as organizações do NHS a gerenciar fluxos de trabalho alinhados ao PSIRF.
O que é a Estrutura de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente (PSIRF)?
A Estrutura de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente (PSIRF) define a abordagem do NHS para lidar com incidentes de segurança do paciente, com o objetivo de aprender e melhorar a segurança do paciente.
Ele substituiu o Marco de Incidentes Graves (2015), abandonando os limites para a abertura de investigações e os prazos de resposta prescritos em favor de uma abordagem orientada pelas prioridades de segurança da organização, pela aprendizagem baseada no sistema e pelo potencial de melhoria.
O PSIRF baseia-se em quatro princípios fundamentais:
Envolvimento solidário com os pacientes, familiares e funcionários afetados por incidentes.
Abordagens baseadas em sistemas para compreender como os incidentes ocorrem.
Respostas proporcionadas, com base em oportunidades de aprendizado e aprimoramento.
Supervisão de apoio voltada para a melhoria da eficácia dos sistemas de resposta à segurança do paciente.
É importante ressaltar que o PSIRF não exige que todos os incidentes relatados sejam submetidos a uma investigação formal. As organizações devem selecionar as respostas adequadas com base em seus planos de resposta a incidentes de segurança do paciente, nos requisitos nacionais e nos ensinamentos disponíveis.
Em que o PSIRF difere da Estrutura de Incidentes Graves?
O quadro anterior para incidentes graves baseava-se em limites para determinar quais incidentes exigiam investigação formal.
O PSIRF adota uma abordagem diferente, reconhecendo que a gravidade de um incidente nem sempre indica a maior oportunidade de aprendizado.
Por exemplo, casos recorrentes de quase erros na medicação podem revelar pontos fracos do sistema que justificam uma análise temática, mesmo quando não tenha ocorrido nenhum dano ao paciente.
No âmbito do PSIRF, as organizações podem selecionar métodos de aprendizagem adequados que analisem os fatores que contribuíram para o ocorrido e identifiquem oportunidades de melhoria sustentável.
A ênfase passa do número de investigações concluídas para a qualidade do aprendizado e a eficácia das medidas de segurança resultantes.
A quem se aplica a PSIRF?
O PSIRF é uma exigência contratual para os serviços de saúde prestados no âmbito do Contrato Padrão do NHS, incluindo serviços de atendimento de urgência, ambulância, saúde mental, serviços comunitários e especializados.
Isso também se aplica aos cuidados relevantes financiados pelo NHS prestados por prestadores independentes. Os serviços de atenção primária que não se enquadram no Contrato Padrão do NHS não são automaticamente obrigados a adotar o PSIRF, embora os prestadores possam optar por aplicar seus princípios em colaboração com seu conselho de cuidados integrados (ICB).
Quais são os requisitos atuais do PSIRF para as organizações do NHS?
As organizações devem manter dois documentos essenciais: uma Política de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente e um Plano de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente.
A política descreve como a organização responde a incidentes, envolve as pessoas afetadas, gerencia as responsabilidades de governança e vincula o aprendizado à melhoria. O plano identifica as prioridades locais em matéria de segurança do paciente, explica os métodos de resposta baseados no aprendizado a serem utilizados e apresenta a justificativa para sua seleção.
Ambos os documentos devem permanecer alinhados com as informações de segurança da organização, os recursos disponíveis e as prioridades de melhoria que forem surgindo. As Normas de Resposta a Incidentes de Segurança do Paciente do NHS England, de janeiro de 2026, também abrangem competência e capacidade, envolvimento compassivo, respostas proporcionadas e responsabilidades de supervisão.
Para os líderes em segurança do paciente, o desafio constante é garantir que esses requisitos sejam incorporados aos fluxos de trabalho do dia a dia, em vez de permanecerem apenas nos documentos aprovados.
O que está incluído no Kit de Ferramentas de Resposta de Aprendizagem do PSIRF?
O NHS da Inglaterra Kit de Ferramentas de Aprendizado e Resposta em Segurança do Paciente do NHS da Inglaterra oferece métodos baseados no sistema e recursos práticos para ajudar as organizações a compreender os fatores que contribuem para os problemas e a identificar oportunidades de melhoria.
O kit de ferramentas incorpora princípios da Iniciativa de Engenharia de Sistemas para a Segurança do Paciente (SEIPS) e inclui:
Ferramentas de preparação: mapeamento das partes interessadas, coleta de informações e termos de referência.
Métodos de resposta de aprendizagem: Investigação de Incidentes de Segurança do Paciente (PSII), Análise Pós-Ação (AAR), análise multidisciplinar e reuniões rápidas em grupo.
Análise do sistema de trabalho: Entrevistas, observações, acompanhamentos e métodos para explorar a prática clínica cotidiana.
Síntese das lições aprendidas e ações de segurança: análise temática, identificação de fatores contribuintes e desenvolvimento de ações de melhoria.
As organizações devem selecionar os métodos de acordo com a natureza do problema e o aprendizado necessário, em vez de tratar o conjunto de ferramentas como uma lista de verificação de atividades que devem ser realizadas em todos os incidentes.
Como as instituições do NHS podem aplicar o PSIRF na prática?
A implementação eficaz do PSIRF requer um processo integrado, desde a identificação do incidente até a análise da resposta, a elaboração de medidas de segurança e a avaliação da eficácia.
1. Identificar e analisar questões relacionadas à segurança do paciente
Relatórios de incidentes, registros de riscos e informações mais abrangentes sobre segurança ajudam as organizações a identificar preocupações emergentes e padrões recorrentes.
MEG's Módulo de Relatórios de Incidentes e Gestão de Riscos permite o registro estruturado de incidentes, fluxos de trabalho configuráveis para geração de relatórios e análise de tendências de segurança em todos os departamentos.
2. Selecione uma resposta de aprendizagem proporcional
As equipes de segurança do paciente devem determinar se um incidente requer uma investigação formal, uma ação alternativa de aprendizagem ou se deve ser considerado no âmbito das atividades de melhoria já existentes.
O MEG oferece fluxos de trabalho configuráveis para o gerenciamento de incidentes, permitindo que as equipes documentem decisões, gerenciem investigações e armazenem evidências relevantes em um sistema central.
3. Envolver pacientes, familiares e equipe
O envolvimento solidário é fundamental para o PSIRF. As organizações devem oferecer apoio adequado e oportunidades para que as pessoas afetadas contribuam para o processo de aprendizagem.
O MEG pode auxiliar no registro e no acompanhamento do envolvimento das partes interessadas nos fluxos de trabalho de incidentes, ajudando as equipes a manter o controle das atividades de engajamento e do acompanhamento relevante.
4. Transformar o aprendizado em ações de segurança
As respostas de aprendizagem devem levar a melhorias que abordem os fatores contribuintes identificados. O ferramentas de planejamento de ações permitem que as equipes definam medidas de segurança, estabeleçam responsabilidades e acompanhem a implementação em todos os departamentos.
Quando o aprendizado identificar a necessidade de atualizar procedimentos clínicos, as ações também podem ser vinculadas ao módulo de Gestão de Políticas e Documentos.
5. Avaliar se as melhorias estão surtindo efeito
A conclusão de uma ação não significa necessariamente que a questão de segurança subjacente tenha sido resolvida.
Por exemplo, um procedimento revisado de administração de medicamentos pode exigir auditorias clínicas de acompanhamento para verificar se a prática foi alterada.
O MEG integra a gestão de ações com auditorias clínicas e painéis de relatórios, ajudando as equipes de governança a monitorar a implementação e a coletar evidências de melhoria.
Baixar a documentação de apoio do PSIRF
Como o MEG pode apoiar a implementação do PSIRF e a governança contínua?
O PSIRF exige que as organizações do NHS coordenem diversas atividades que, muitas vezes, são gerenciadas por meio de sistemas distintos: notificação de incidentes, respostas de aprendizagem, envolvimento das partes interessadas, ações de segurança e supervisão da governança.
A MEG oferece uma plataforma integrada de gestão da qualidade na área da saúde que dá suporte a esses processos, sem que as equipes de segurança do paciente precisem gerenciar cada atividade isoladamente.
Notificação de incidentes e integração com o LFPSE: os recursos de notificação de incidentes da MEG, em conformidade com o LFPSE, oferecem suporte ao envio de dados em nível nacional, além de atender aos requisitos locais de gestão e notificação de incidentes.
Fluxos de trabalho de aprendizagem alinhados ao PSIRF: fluxos de trabalho configuráveis permitem que as organizações gerenciem análises de incidentes, investigações, evidências e atividades de acompanhamento, em conformidade com os processos locais de governança.
Gestão de ações de segurança: as ações de melhoria podem ser atribuídas a pessoas responsáveis, acompanhadas ao longo de sua implementação e associadas aos riscos, políticas e auditorias relevantes.
Relatórios de governança: painéis configuráveis oferecem visibilidade sobre padrões de incidentes, ações pendentes e atividades de melhoria em todos os serviços.
Ao interligar esses processos, o MEG ajuda as organizações do NHS a manter um registro mais claro de como as questões relacionadas à segurança do paciente evoluem, desde a notificação até o aprendizado e a melhoria.
É importante ressaltar que o PSIRF e o LFPSE têm objetivos diferentes, mas complementares. O LFPSE apoia a coleta de dados e o aprendizado sobre eventos relacionados à segurança do paciente em nível nacional, enquanto o PSIRF define como as organizações devem responder a incidentes e utilizar esse aprendizado para melhorar a assistência médica.
Conheça o software da MEG, em conformidade com a LFPSE e compatível com o PSIRF.
O que os primeiros usuários do PSIRF têm a dizer?
O NHS England entrevistou alguns dos primeiros a adotar o PSIRF em sua organização para entender sua experiência com a nova estrutura e seus conselhos aos provedores que estão implementando o PSIRF. Veja a seguir o que alguns deles têm a dizer:
Lucy Winstanley, Diretora de Segurança e Qualidade do Paciente, West Suffolk NHS Foundation Trust
De acordo com Lucy, o West Suffolk NHS Foundation Trust identificou uma oportunidade de mudança com o PSIRF e, ao mesmo tempo, reconheceu as limitações da Estrutura de Incidentes Graves. Ela atribui a implementação bem-sucedida do PSIRF à diretoria da organização, que demonstrou um compromisso inicial, aceitou a mudança e permaneceu aberta ao aprendizado coletivo.
Dito isso, a organização enfrentou o desafio de gastar um tempo considerável em investigações quantitativas que não eram de alta qualidade. Para superar isso, eles recrutaram investigadores especializados em incidentes de segurança do paciente que trouxeram uma grande experiência e uma abordagem diferente, melhorando significativamente o envolvimento da equipe e dos pacientes no processo. Essa mudança estratégica garantiu um melhor suporte, aumentando a eficácia geral do sistema.
O conselho de Lucy para quem está fazendo a transição para o PSIRF:
"É preciso abordar o assunto como um coletivo, com a liberdade de saber que se está fazendo uma mudança e que se está fazendo isso pelo motivo certo. A flexibilidade e o apetite por mudanças devem ser os fatores determinantes aqui, porque é muito diferente do que você já conhece - haverá perguntas e áreas cinzentas. Ainda assim, como um coletivo, se você estiver confiante em sua abordagem e mantiver os pacientes no centro de tudo, será bem-sucedido."
Megan Pontin, Investigadora de Incidentes de Segurança do Paciente, West Suffolk NHS Foundation Trust
Megan acredita que a PSIRF difere significativamente da Estrutura de Incidentes Graves em muitos aspectos. Especificamente, ela considera que o envolvimento de pacientes, familiares e funcionários logo no início de uma investigação é um divisor de águas.
Veja a seguir o que Megan deseja que os provedores tenham em mente durante a transição:
"Lembre-se de que essa é uma jornada bastante longa e você não pode definir tudo no início. Todos nós nos concentramos em fazer as investigações corretamente e aprender com elas. Mas a parte de transferir isso para uma atividade de melhoria talvez seja a parte em que nenhum de nós tinha uma estrutura sólida antes. O PSIRF agora nos permite fazer isso, e é aí que precisamos nos concentrar."
Saranna Burges, Diretora de Segurança e Qualidade de Patentes, Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust
De acordo com Saranna, o PSIRF capacitou a equipe clínica a participar ativamente de todas as fases do processo de investigação de incidentes, desde a triagem inicial ou a análise do incidente até o debriefing e a tomada de decisões. Esse envolvimento promoveu um senso de propriedade e engajamento entre eles, oferecendo percepções valiosas sobre a variedade de incidentes dentro da instituição e seus efeitos sobre os pacientes e os profissionais de saúde.
A orientação de Saranna para os fundos de pensão que estão implementando o PSIRF é a seguinte:
"Entenda desde o início o que você está procurando fazer. Você está procurando atingir as áreas onde há mais preocupações com cuidados e tratamentos, e não as áreas onde há mais incidentes. Embora isso deva estar presente em sua tomada de decisão, é nas áreas de atendimento e tratamento que você deve se concentrar. Esteja preparado para o fato de que isso não reduzirá os níveis de atividade. Você apenas estará fazendo algo diferente."
Lisa Falconer, Chefe de Qualidade Clínica e Segurança do Paciente, NHS Derby e Derbyshire ICB
Lisa acredita que a adoção do PSIRF fez com que os trusts se tornassem mais direcionados em sua abordagem aos planos de melhoria. Agora, elas pretendem incorporar e manter esses planos em sua organização, em vez de simplesmente identificar ações e documentá-las em um relatório de investigação, para nunca mais serem revisitadas.
O conselho de Lisa para os líderes do ICB é:
"O segredo é reunir os provedores e trabalhar ao lado deles em cada etapa do caminho, orientando-os e apoiando-os para garantir que seus planos sejam adequados ao objetivo. Certifique-se de fazer cada parte da jornada; certifique-se de fazer tudo isso para obter o máximo do PSIRF."
Da implementação do PSIRF à melhoria contínua da segurança do paciente
O PSIRF representa uma mudança sustentável na forma como as organizações do NHS aprendem com os incidentes relacionados à segurança do paciente.
O desafio consiste em garantir que as respostas de aprendizagem proporcionadas se traduzam em ações significativas de segurança, que essas ações sejam avaliadas e que as equipes de governança possam demonstrar o impacto das atividades de melhoria.
O MEG apoia esse processo ao integrar, em uma única plataforma, o relato de incidentes, o envio de dados do LFPSE, as investigações, a gestão de riscos, o planejamento de ações e as auditorias clínicas.
