Um registro de incidentes deve servir para mais do que apenas registrar o que já aconteceu.
Quando os incidentes e os quase acidentes são registrados de forma consistente, as instituições de saúde criam uma fonte valiosa de dados sobre segurança do paciente. Quando analisadas em conjunto, essas informações podem revelar eventos recorrentes, padrões emergentes e riscos subjacentes que talvez não sejam visíveis a partir de relatórios individuais.
O verdadeiro valor de um registro de incidentes reside, portanto, no que acontece com os dados posteriormente.
Ao integrar o relato de incidentes com a investigação, a análise de tendências, o planejamento de ações e um registro de riscos hospitalares, as instituições de saúde podem passar de uma postura reativa a eventos isolados para uma abordagem que identifique e gerencie os riscos antes que ocorram novos danos.
A OMS reconhece os sistemas de notificação de incidentes e de aprendizagem como componentes importantes da segurança do paciente, ao mesmo tempo em que enfatiza que os dados das notificações devem ser analisados e utilizados para a aprendizagem e a redução sustentável dos riscos.
O que é um registro de incidentes na área da saúde?
Um registro de incidentes é um cadastro centralizado dos incidentes relatados, quase acidentes e outros eventos relacionados à segurança ocorridos em uma organização de saúde.
Em vez de as informações ficarem dispersas em relatórios individuais, e-mails ou planilhas, um registro de incidentes oferece às equipes de segurança do paciente e de governança uma visão estruturada dos eventos em todos os departamentos, locais e períodos.
Dependendo da organização, isso pode incluir:
Incidentes relacionados à segurança do paciente
Erros na medicação
Quedas de pacientes
Quase acidentes
Incidentes relacionados à segurança dos funcionários
Eventos relacionados a equipamentos
Incidentes relacionados à governança da informação
Incidentes operacionais
O registro cria a base de dados para investigações e para a aprendizagem organizacional. No entanto, a simples manutenção do registro, por si só, não melhora a segurança do paciente.
Seu valor decorre da capacidade da organização de analisar o que está sendo relatado e agir com base no que os dados revelam.
A importância de capturar incidentes em tempo real
Um registro de incidentes em tempo real garante:
Precisão dos dados: Quando os incidentes são registrados imediatamente, os detalhes são recentes e precisos, minimizando o risco de erros ou informações ausentes.
Pontualidade: Relatórios rápidos permitem respostas mais rápidas, reduzindo a probabilidade de escalonamento e melhorando os resultados para os pacientes.
Transparência: As atualizações em tempo real promovem uma cultura de responsabilidade e transparência entre as equipes.
Por exemplo, um enfermeiro que identifica um erro de medicação e o registra no sistema imediatamente permite que a gerência aja rapidamente, mitigando os possíveis danos ao paciente e iniciando medidas corretivas.
Saiba como transformar incidentes de segurança em melhorias duradouras
Registro de incidentes x Registro de riscos: qual é a diferença?
Um registro de incidentes e um registro de riscos apoiam aspectos diferentes, mas intimamente ligados, da gestão de riscos na área da saúde.
Um registro de incidentes fornece um registro estruturado de incidentes, quase acidentes e outros eventos de segurança que já ocorreram. Ele auxilia as equipes de saúde a investigar eventos específicos, ao mesmo tempo em que cria um conjunto de dados que pode ser analisado para identificar tendências recorrentes, fatores contribuintes e possíveis áreas de preocupação.
Por outro lado, um registro de riscos hospitalares registra os riscos clínicos, operacionais e organizacionais identificados que poderiam afetar os pacientes, os profissionais de saúde ou a organização como um todo. Ele permite que as equipes avaliem os riscos, documentem os controles existentes, atribuam responsabilidades, implementem ações de mitigação e monitorem se o nível de risco sofre alterações ao longo do tempo.
A distinção importante é que um registro de incidentes ajuda principalmente a responder à pergunta “O que aconteceu?”, enquanto um registro de riscos ajuda as organizações a refletir sobre “O que poderia acontecer e como estamos gerenciando esse risco?”.
No entanto, os dois não devem funcionar isoladamente. Um único incidente pode exigir investigação e medidas corretivas sem se tornar um risco organizacional. Mas quando a análise do registro de incidentes revela eventos repetidos, fatores contribuintes comuns ou um padrão emergente, isso pode indicar um risco mais amplo que precisa ser avaliado e incluído no registro de riscos apropriado.
Essa relação também pode ocorrer no sentido inverso. Um risco já existente pode se concretizar como um incidente, mesmo com a existência de controles, fornecendo novas evidências sobre a eficácia desses controles.
A integração entre a gestão de incidentes e a gestão de riscos, portanto, ajuda as organizações da área da saúde a ir além do simples registro de eventos isolados, levando-as a compreender em que casos incidentes recorrentes podem indicar riscos sistêmicos mais amplos e em que situações são necessárias medidas adicionais.
Do Registro de Incidentes ao Registro de Riscos do Hospital
Imagine que um hospital registre várias quedas de pacientes. Considerado individualmente, cada incidente pode ser investigado e resolvido. Mas, quando o registro de incidentes é analisado de forma coletiva, a organização pode descobrir que:
os incidentes se concentram em determinadas alas;
os eventos ocorrem de forma desproporcional durante determinados turnos;
o mesmo fator ambiental se repete várias vezes;
ações corretivas semelhantes já foram implementadas anteriormente;
ou os incidentes continuam a ocorrer, apesar de já haver um controle em vigor.
Nesse momento, a organização não está lidando apenas com incidentes isolados. O próprio padrão pode indicar um risco organizacional. A questão pode então ser avaliada de acordo com a metodologia de risco da organização, encaminhada ao registro de riscos em saúde pertinente, atribuída a um responsável e monitorada ao longo do tempo.
Como a detecção precoce de padrões contribui para a gestão proativa de riscos hospitalares
Uma plataforma de gestão de riscos na área da saúde pode ajudar as equipes a identificar padrões que podem ser difíceis de perceber quando os incidentes são analisados individualmente. Ao analisar os dados dos incidentes levando em conta fatores como tipo de incidente, gravidade, ala, localização e horário, fica mais fácil identificar eventos recorrentes e riscos emergentes.
Por exemplo, vários incidentes relacionados a medicamentos podem, à primeira vista, parecer não ter relação entre si. Quando analisados em conjunto, eles podem revelar um problema recorrente envolvendo o mesmo medicamento, etapa do processo, área clínica ou horário do dia.
A detecção precoce de padrões fornece às equipes de segurança do paciente as evidências necessárias para investigar essas tendências, determinar se elas representam um risco organizacional mais amplo e implementar controles adequados ou medidas de melhoria.
É assim que um registro de incidentes pode se tornar mais do que um simples registro de eventos passados — ele pode contribuir para a gestão proativa de riscos em hospitais.
Leia nosso novo post sobre gestão de riscos hospitalaresConclusão
Um registro de incidentes não é apenas um sistema; é a base para um ambiente de saúde mais seguro e eficiente. Ao capturar incidentes em tempo real, as organizações de saúde podem garantir a precisão dos dados, otimizar os fluxos de trabalho de gerenciamento de riscos e evitar proativamente problemas recorrentes. A construção dessa base é o primeiro passo para um melhor gerenciamento do setor de saúde e melhores resultados para os pacientes.
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