Quando é identificado um problema de qualidade na área da saúde, a primeira explicação raramente é a completa.
Ocorre um erro na medicação. Um paciente sofre uma queda, apesar das precauções documentadas. É constatada uma deterioração no estado de saúde de um paciente, mas a escalação do caso é adiada. Esses eventos informam à organização o que aconteceu, mas a primeira explicação não necessariamente esclarece por que isso ocorreu.
Com muita frequência, a causa imediata acaba se tornando a conclusão: alguém escolheu o medicamento errado, um procedimento não foi seguido ou uma informação não foi transmitida. As medidas corretivas podem, então, concentrar-se no indivíduo, em vez de examinar as condições que permitiram que o incidente ocorresse.
A Análise da Causa Raiz: os Cinco Porquês ajuda as organizações da área da saúde a ir além dos sintomas, incentivando as equipes a fazer perguntas cada vez mais profundas até descobrirem os problemas de sistema, processo ou governança relacionados a um evento.
Quando utilizado de forma adequada, o método dos “Cinco Porquês” não visa tanto identificar um responsável, mas sim fazer uma pergunta muito mais útil: o que permitiu que esse incidente ocorresse e o que precisa mudar para reduzir a probabilidade de que ele se repita?
Olhando além do óbvio
A força do Método dos Cinco Porquês reside em sua simplicidade. Em vez de aceitar a primeira explicação para um incidente, os investigadores continuam perguntando “Por quê?” para explorar os fatores que contribuíram para ele.
O objetivo não é fazer exatamente cinco perguntas. Algumas investigações chegam à causa raiz após três perguntas, enquanto outras exigem seis ou sete. O que importa é ir além dos sintomas imediatos e compreender os sistemas, processos ou fatores organizacionais que contribuíram para o ocorrido.
Essa mentalidade é particularmente importante na área da saúde.
Considere uma investigação que conclua que ocorreu um erro de medicação porque um membro da equipe “escolheu o medicamento errado”. Isso pode estar correto do ponto de vista dos fatos, mas deixa várias questões importantes sem resposta.
Por que foi possível selecionar o medicamento errado? Produtos semelhantes estavam armazenados juntos? Houve casos anteriores de quase acidentes envolvendo os mesmos produtos? Os procedimentos existentes identificavam esse risco? Havia controles adequados em vigor?
Essas perguntas desviam o foco da investigação de “quem cometeu o erro” para “por que o sistema permitiu que o erro chegasse ao paciente”.
Os incidentes na área da saúde também podem envolver múltiplos fatores que interagem entre si; portanto, o método dos “Cinco Porquês” não deve ser tratado como uma forma de forçar cada evento a ter uma única causa raiz definitiva. Incidentes mais complexos podem exigir metodologias de investigação mais abrangentes. Em vez disso, seu valor reside em oferecer uma maneira estruturada de questionar explicações óbvias e explorar causas subjacentes e fatores contribuintes.
Uma investigação eficaz com o método dos “cinco porquês” depende de boas evidências
Muitas organizações consideram a análise da causa raiz como algo que começa após um incidente. Na realidade, investigações eficazes dependem da qualidade das informações coletadas previamente.
Os investigadores de incidentes podem precisar levar em consideração o relatório original do evento, a sequência e a cronologia dos eventos, os depoimentos das pessoas envolvidas, os registros clínicos relevantes, as políticas e procedimentos, incidentes semelhantes anteriores ou quase acidentes e outras informações disponíveis sobre qualidade e segurança. As conclusões da auditoria também podem fornecer evidências de apoio úteis, quando for o caso.
Portanto, o Método dos Cinco Porquês não deve se tornar um exercício de especulação. Cada resposta deve incentivar os investigadores a buscar evidências que apoiem — ou contestem — a explicação que está surgindo.
Um exemplo de análise da causa raiz dos “Cinco Porquês” na área da saúde
Considere um cenário ilustrativo em que um paciente recebe o medicamento errado após a confusão entre dois medicamentos com embalagens semelhantes durante a administração. O erro é identificado após a administração e o paciente precisa de monitoramento adicional. A explicação imediata poderia ser que o medicamento errado foi escolhido.
Uma investigação com o método dos “Cinco Porquês” vai além.
Por que o paciente recebeu o medicamento errado?
Porque foi selecionado o produto incorreto durante a administração do medicamento.
Por que o produto errado foi selecionado?
Porque dois medicamentos com embalagens semelhantes estavam armazenados um ao lado do outro na área de armazenamento de medicamentos.
Por que os medicamentos com aparência semelhante eram armazenados juntos?
Isso porque o processo de armazenamento existente não exigia que esses medicamentos fossem fisicamente separados ou claramente diferenciados.
Por que o processo de armazenamento não incluiu controles adicionais para medicamentos com aparência semelhante?
Porque o risco associado a esses produtos não havia sido identificado anteriormente no procedimento de armazenamento de medicamentos.
Por que o risco não havia sido identificado e incorporado ao procedimento?
Porque não havia um processo estabelecido para analisar incidentes relacionados a medicamentos e quase acidentes, a fim de determinar se os riscos recorrentes exigiam mudanças nos controles e procedimentos de armazenamento.
A causa imediata do incidente foi a escolha do medicamento errado. Se a gente parasse por aí, isso poderia levar a que um funcionário específico recebesse treinamento adicional ou fosse lembrado de verificar os medicamentos com mais cuidado.
A investigação dos “Cinco Porquês” revela uma questão mais ampla. A organização pode agora avaliar se as medidas de armazenamento de medicamentos precisam ser alteradas, se os medicamentos com aparência semelhante devem ser separados ou identificados de forma mais clara, se o procedimento relevante precisa ser revisado e se existem riscos semelhantes em outros locais.
Este é um exemplo ilustrativo. As causas, a metodologia de investigação e os controles adequados a serem adotados após um incidente relacionado a medicamentos dependerão das circunstâncias e dos próprios processos de segurança do paciente da organização.
O primeiro “por que” pode levar a mais de uma resposta
Incidentes reais na área da saúde raramente são tão lineares quanto um diagrama dos “Cinco Porquês” de um livro didático. Imagine perguntar por que a escalada foi adiada no caso de um paciente cujo quadro se deteriorava. A investigação poderia identificar vários fatores que contribuíram para isso: as responsabilidades não estavam claras durante a troca de turno, o procedimento de escalada foi interpretado de maneiras diferentes pelos diversos membros da equipe e demandas clínicas conflitantes afetaram os tempos de resposta.
Não existe necessariamente uma sequência de cinco perguntas que leve diretamente a uma causa raiz. Essa é uma limitação importante da técnica.
Os investigadores precisam manter a mente aberta a várias linhas de investigação, em vez de optar pela primeira sequência plausível de respostas. O método dos “Cinco Porquês” pode ajudar as equipes a explorar um incidente, mas não deve substituir o julgamento profissional nem uma metodologia de investigação mais abrangente, nos casos em que a complexidade ou a gravidade de um evento assim o exija.
Sua simplicidade é mais valiosa quando estimula um questionamento mais profundo, e não quando simplifica excessivamente um evento complexo.
Das conclusões da investigação à ação
Identificar os fatores que contribuíram para o problema não é o fim de uma investigação. Se uma investigação identificar uma falha no armazenamento de medicamentos, por exemplo, a organização precisa decidir quais controles devem ser alterados, quem é responsável por implementá-los e como será avaliado se essas mudanças surtiram efeito. Conclusões diferentes podem exigir respostas diferentes.
Um procedimento desatualizado pode exigir revisão formal e publicação controlada. Um risco à segurança do paciente recém-identificado pode exigir avaliação e supervisão contínuas. Mudanças na prática clínica podem exigir ações específicas com responsáveis designados. Nesse caso, uma auditoria direcionada pode ser apropriada para verificar se os controles acordados estão sendo seguidos.
É aqui que a relação entre o gerenciamento de incidentes e o gerenciamento de qualidade mais amplo se torna importante. O método dos “Cinco Porquês” ajuda as equipes a compreender por que um incidente pode ter ocorrido. O sistema de qualidade mais amplo fornece os mecanismos para responder ao que a investigação revelou.
Leia nosso blog sobre como transformar incidentes de segurança em melhorias duradouras
Como o MEG vincula as investigações de incidentes à melhoria
No âmbito da solução da MEG para solução de Notificação de Incidentes e Gestão de Riscos, as instituições de saúde podem gerenciar os incidentes relatados e as informações associadas à sua investigação por meio de um fluxo de trabalho digital estruturado.
Mas a investigação em si é apenas uma parte do processo. Se as conclusões identificarem um risco organizacional novo ou já existente, esse risco pode ser gerenciado e analisado por meio da gestão de riscos. Se uma política ou procedimento tiver contribuído para o incidente, a documentação relevante pode ser analisada por meio do MEG Docs, com controle de versão e fluxos de trabalho de aprovação ajudando as organizações a gerenciar as alterações subsequentes.
As ações corretivas e de melhoria também podem ser atribuídas a responsáveis específicos por meio do recurso de recurso de plano de ação, com prazos e acompanhamento do andamento até a conclusão.