Em julho de 2021, o NHS England lançou o serviço nacional Learn From Patient Safety Events (LFPSE) - um sistema centralizado que a equipe de saúde pode usar para registrar e acessar informações relacionadas a eventos de segurança do paciente usando o banco de dados do NHS.
Como um fornecedor compatível com o LFPSEestamos escrevendo uma série de postagens no blog para ajudar os profissionais de saúde a entender melhor esse novo sistema de registro de incidentes. Você pode conferir nossos artigos anteriores aqui:
#1 Os cinco W's do LFPSE - O novo sistema de notificação de incidentes no Reino Unido.
Este artigo é mais uma entrevista com um especialista, desta vez com Marcos Manhaes, Chefe de Relatórios de Incidentes de Segurança do Paciente do NHS England.
Liderando a transição do NRLS para o LFPSE, Marcos defende firmemente a transparência dos dados de segurança do paciente e a interoperabilidade dos sistemas em todo o NHS. Ele tem mais de 30 anos de experiência em inteligência, análise de dados, desenvolvimento de sistemas e garantia em organizações privadas internacionais, hospitais públicos e órgãos nacionais de saúde pública do Reino Unido.
Tivemos a oportunidade de conversar com ele sobre a implementação do LFPSE nas organizações, o que os provedores devem ter em mente durante a transição do NRLS para o novo sistema de registro de incidentes e muito mais. Aqui estão alguns insights interessantes de nossa conversa.
"Melhorar o aprendizado" é considerado um dos principais objetivos do serviço LFPSE. Como é esse objetivo e como ele será alcançado?
Nosso foco com o serviço LFPSE é melhorar a qualidade dos dados de segurança do paciente e oferecer aos provedores melhor acesso a essas informações.
Como uma das dimensões da qualidade dos dados é a pontualidade, o LFPSE fornecerá às organizações acesso a dados em tempo real relevantes para as situações e contextos atuais, como falta de pessoal ou crise de gripe, em vez de informações antigas que foram registradas, por exemplo, há mais de seis meses.
O LFPSE também permitirá que os prestadores de serviços de saúde voltem atrás e atualizem seus registros de incidentes existentes, o que não era possível no NRLS. E, como todas as atualizações são em tempo real, será visível para todos como a versão única da verdade, em vez de vários cortes de dados extraídos em momentos diferentes.
Para melhorar o acesso aos dados de segurança do paciente, desenvolvemos um aplicativo de acesso a dados em que os provedores podem executar consultas e obter relatórios personalizados. Por exemplo, se uma organização estiver criando uma nova iniciativa de segurança do paciente e quiser reunir evidências para apoiar seu trabalho, ela poderá usar o aplicativo e obter essas informações a qualquer momento. Isso também significa que as organizações não precisam depender exclusivamente dos relatórios mensais, trimestrais ou anuais do NHS England, que podem ou não fornecer as informações exatas que estão procurando.
"Aprender a minimizar o potencial de as coisas darem errado e maximizar o potencial de as coisas darem certo é fundamental."
Os sistemas de relatórios de incidentes são frequentemente criticados porque enfatizam o aprendizado com os erros ou com as coisas que deram errado e ignoram as coisas que deram certo. Mas é preciso haver um equilíbrio: aprender a minimizar a possibilidade de as coisas darem errado e maximizar o potencial para que as coisas deem certo é fundamental.
E é isso que o conjunto de dados Good Care do LFPSE foi projetado para fazer. Os profissionais de saúde podem compartilhar boas práticas em suas organizações que estejam criando um impacto positivo; outros podem acessar esses dados e aprender com eles. No final das contas, esperamos que todos esses diferentes recursos apoiem o aprendizado.
Como os avanços tecnológicos do serviço LFPSE são benéficos para os prestadores de serviços de saúde?
Como o NRLS é um sistema legado criado há mais de 20 anos, ele não oferece os recursos nem a experiência do usuário que os softwares modernos de hoje são capazes de oferecer. Portanto, precisávamos de um sistema de registro de incidentes melhor e mais atualizado, baseado na nuvem, que considerasse a jornada do usuário e fosse de fácil manutenção. Foi por isso que criamos o serviço LFPSE.
Em termos de tecnologia, a aprendizagem automática é algo que nos entusiasma bastante. Embora ainda esteja no início, já podemos ver resultados positivos ao usá-lo para monitorar os dados. Como nossa capacidade analítica e clínica em termos de revisão de incidentes é limitada, o suporte de processos automatizados nos permite identificar novos riscos, abordá-los e coletar dados valiosos que podem ser acessados pelos profissionais de saúde.
E realmente não há limite em relação aos números, pois podemos processar milhões de registros ou todo o banco de dados em apenas alguns minutos, algo que é impossível de ser feito manualmente. Também estamos treinando a máquina para aprender com o feedback e a experiência da equipe clínica ao avaliar incidentes, sobre quais registros são interessantes, relevantes, novos ou incomuns. Isso nos permite identificar e filtrar incidentes que, de outra forma, poderiam ter passado despercebidos, simplesmente por causa do grande volume.
Outra melhoria tecnológica em que estamos trabalhando é a apresentação de sugestões ao usuário por meio do sistema. Por exemplo, quando um profissional de saúde relata um incidente relacionado ao gerenciamento de medicamentos, podemos fornecer feedback, sugestões ou recursos, como guias nacionais, para ajudá-lo a lidar com essa situação. Também podemos realizar a análise de sentimentos para identificar o estado emocional por trás da descrição de um incidente e dar o suporte adequado. Por exemplo, se a pessoa estiver chateada com o incidente, podemos direcioná-la para recursos que contribuam para o seu bem-estar.
Esse novo sistema tem um grande potencial, e estamos animados com o que está por vir.
Quais são algumas das preocupações comuns que os profissionais de saúde têm sobre o LFPSE e o que você pensa sobre elas?
Recebemos muitos comentários da equipe de saúde, o que é desejado e esperado ao lançar um novo sistema ou implementar uma mudança. Portanto, é muito importante para nós observar e ouvir como as pessoas se sentem em relação à mudança do NRLS para o LFPSE e o que elas precisam em termos de apoio de nossa parte.
Por exemplo, alguns provedores querem ter acesso a dados em tempo real, mas não querem fazer envios em tempo real. Portanto, é uma troca entre a conveniência de fazer envios em uma data posterior e a necessidade de dados em tempo real para avaliar a segurança do paciente, por exemplo, durante eventos como uma greve de enfermagem ou de ambulância. Ter acesso a esses dados em tempo real nos ajuda a lidar com problemas emergentes à medida que eles se desenvolvem, além de nos prepararmos melhor para outro evento desse tipo no futuro.
Em situações como essas, o importante é ter conversas abertas e honestas com os provedores, entender suas necessidades, desafios e restrições, tranquilizá-los sobre como as questões levantadas serão mitigadas e descrever os benefícios e os possíveis riscos de não ter dados em tempo real, ou seja, a incapacidade de responder rapidamente a problemas emergentes ou o potencial de danos ao paciente.
"Trata-se de ter conversas abertas e honestas com os provedores, entender suas necessidades, desafios e restrições e tranquilizá-los sobre como as questões levantadas serão mitigadas."
Da mesma forma, outra preocupação é a subnotificação. Um dos principais motivos pelos quais os funcionários não relatam incidentes é o medo de serem penalizados por se manifestarem. O outro problema é a falta de feedback. As pessoas relatam incidentes e não recebem retorno. Estamos tentando abordar esses pontos como parte da estratégia mais ampla de segurança do paciente.
E ainda há um terceiro motivo: o tempo necessário para relatar um incidente. Isso está ligado à jornada e à experiência do usuário. Para resolver esse problema, os provedores precisam trabalhar com o fornecedor local do sistema de gerenciamento de riscos e defender a modernização e o design centrado no usuário. Ao fornecer feedback ao parceiro de LRMS existente e defender mudanças nas interfaces de usuário ou nos processos de entrada de dados, eles podem otimizar o sistema de registro de incidentes e aumentar a eficiência.
Esse é um dos motivos pelos quais estendemos o prazo do LFPSE de março de 2023 para setembro de 2023. Esperamos que as organizações de saúde aproveitem ao máximo esse tempo para resolver problemas e pressionar para que o fornecedor de LRMS se saia melhor em termos de interface e experiência do usuário. Sugiro que os fornecedores analisem diferentes aplicativos, não necessariamente aplicativos de gerenciamento de riscos, mas qualquer aplicativo de que gostem, e obtenham algumas ideias sobre novos recursos e experiência do usuário.
O que os fornecedores de LRMS podem fazer para ajudar as organizações de saúde a implementar o LFPSE?
Como fornecedor, é fundamental manter um diálogo aberto com o cliente e concentrar-se em fornecer um sistema que priorize a experiência do usuário; trabalhe com a organização sobre a melhor maneira de implementar o LFPSE em seu sistema local de gerenciamento de riscos.
Também é importante que os fornecedores não pensem na implementação do LFPSE como um projeto único, mas sim como um projeto iterativo, em que o feedback do cliente é continuamente obtido e implementado de forma otimizada, aprimorando todo o processo de relatório de incidentes.
Portanto, tudo se resume a fazer essa pesquisa com o usuário e manter contato contínuo com os clientes para não apenas ajudar na transição para o LFPSE, mas também oferecer uma interface e uma experiência melhores no final das contas.
Além disso, não hesite em entrar em contato comigo para discutir algumas ideias e novas maneiras de facilitar a integração do LFPSE e melhorar a experiência do usuário.
O que as organizações de saúde podem fazer para ajudar na implementação do LFPSE?
A primeira etapa é aceitar a mudança do NRLS para o LFPSE. Como eu disse anteriormente, simplesmente não podemos continuar usando um software com 20 anos de idade. Ele é caro e exige muita manutenção manual. A melhor coisa a fazer é trabalhar conosco na equipe nacional para tornar isso o mais simples e fácil possível para todos.
Dependemos de que as pessoas nos digam como podemos mudar as coisas para que 'X', 'Y' e 'Z' funcionem. Esse envolvimento com o usuário final é fundamental para a entrega de um sistema melhor.
A comunicação também é fundamental. Reunimos muitos recursos, como protetores de tela e pôsteres, que as organizações podem usar para informar seus funcionários sobre a mudança. Recursos adicionais estão disponíveis em nosso site e na plataforma NHS Futures na forma de vídeos e guias. Também estamos oferecendo sessões para pessoas que queiram saber mais sobre o LFPSE ou que tenham dúvidas sobre o novo sistema. Você pode se inscrever para essas sessões no site do NHS England e na plataforma de colaboração FutureNHS.
Como alternativa, nossos detalhes de contato também estão listados no site do NHS England. Se tiver alguma dúvida ou precisar de suporte, somos uma equipe muito pequena, mas estamos todos à disposição!