A importância de entender o "aprendizado" na segurança do paciente

Em julho de 2021, o NHS England lançou o serviço nacional Learn From Patient Safety Events (LFPSE) - um sistema centralizado que a equipe de saúde pode usar para registrar e acessar informações relacionadas a eventos de segurança do paciente em todo o país usando o banco de dados do NHS. 

Como um fornecedor compatível com o LFPSEestamos escrevendo uma série de postagens no blog para ajudar os profissionais de saúde a entender melhor esse novo sistema de registro de incidentes. Você pode conferir nossos artigos anteriores aqui:

#1 Os cinco W's do LFPSE - O novo sistema de notificação de incidentes no Reino Unido.

#2 Lucie Mussett, líder do projeto LFPSE no NHS England, detalha o novo sistema de registro de incidentes

#3 5 razões pelas quais você precisa do sistema de relatório de incidentes do MEG em conformidade com a LFPSE

#4 #MegMeets Marcos Manhaes, Chefe de Notificação de Incidentes de Segurança do Paciente do NHS England para discutir o novo serviço LFPSE

Este é o último blog de nossa série e se concentra em responder a uma pergunta simples, mas fundamental: - O que é uma pergunta?

Afinal, o que é "aprendizado" na segurança do paciente?

A segurança do paciente é um aspecto crítico do sistema de saúde que tem recebido muita atenção nos últimos anos. Ela é fundamental para oferecer atendimento de alta qualidade, eficaz e eficiente, melhorar os resultados dos pacientes e prevenir eventos adversos. Também é um fator essencial para criar confiança entre os pacientes e os profissionais de saúde. 

Por isso, é fundamental que as organizações e os profissionais de saúde compreendam os vários conceitos e práticas que contribuem para a segurança geral do paciente. E é aí que entra o conceito de "aprendizado".

Entendendo o conceito de "aprendizado" na segurança do paciente

O aprendizado, no contexto da segurança do paciente, refere-se à aquisição de conhecimentos, atitudes e habilidades que contribuem para reduzir a probabilidade de eventos adversos e aplicá-los para melhorar a qualidade do atendimento prestado. Esse aprendizado pode assumir muitas formas e formatos, desde o treinamento e a educação formais até o treinamento no local de trabalho ou até mesmo algo tão simples como o compartilhamento de práticas recomendadas e experiências entre os profissionais de saúde.

O objetivo aqui é ajudar os provedores de serviços de saúde a identificar os riscos e determinar o melhor curso de ação para eliminá-los, fornecendo, por sua vez, um atendimento que seja o mais seguro e eficaz possível. Isso requer um compromisso contínuo com o monitoramento, a avaliação e a abordagem das áreas de risco e o uso do conhecimento adquirido para promover mudanças positivas.

Há várias formas de aprendizado que são relevantes para a segurança do paciente, incluindo:

  • Desenvolvimento Profissional Contínuo (CPD) - Criado para ajudar a melhorar a especialização no assunto, refere-se ao processo contínuo de desenvolvimento e aprimoramento de habilidades, conhecimento e experiência por meio de atividades e programas. O CPD pode assumir várias formas, incluindo a participação em conferências, workshops e sessões de treinamento, cursos ou certificações, pesquisa, orientação e mentoria, entre outros. Isso permite que os profissionais da área de saúde permaneçam competentes e bem informados em seu campo e se mantenham atualizados com os últimos desenvolvimentos e práticas recomendadas. 

  • Análise de causa raiz (RCA) - Conhecida como uma abordagem sistemática de solução de problemas, a RCA envolve a identificação e o tratamento da(s) causa(s) subjacente(s) de eventos adversos para evitar que eles se repitam no futuro. Ela é usada com frequência para aprendizado e melhoria contínua da segurança do paciente. 

  • Relatórios de incidentes - Esse é o processo de documentar eventos como erros médicos, quase-acidentes, falhas de equipamentos, má administração de medicamentos e outros, para ajudar os prestadores de serviços de saúde a identificar áreas de melhoria e fazer alterações para evitar que incidentes semelhantes ocorram no futuro.

Os profissionais de saúde têm a responsabilidade de garantir o mais alto nível de segurança do paciente. Ao dedicar algum tempo para aprender os conceitos de segurança do paciente e buscar ativamente oportunidades de desenvolvimento profissional contínuo, juntos, eles podem impactar positivamente os resultados dos pacientes e melhorar a prestação de cuidados.


Segurança do paciente e os benefícios do "aprendizado

A compreensão e a implementação da aprendizagem em programas de segurança do paciente apóiam o objetivo de fornecer atendimento de alta qualidade, seguro e eficaz aos pacientes por meio de: 

  • Resultados clínicos aprimorados: Ao aprender e se adaptar continuamente a novas práticas e técnicas, os prestadores de serviços de saúde podem melhorar os resultados dos pacientes e reduzir os eventos adversos. Isso é fundamental em um setor em ritmo acelerado e em rápida evolução como o da saúde.

  • Melhoria contínua da qualidade: Compreender e incorporar o processo de aprendizagem aos programas de segurança do paciente promove a melhoria contínua, permitindo que os prestadores de serviços de saúde identifiquem áreas de fraqueza e façam as mudanças necessárias para garantir a segurança do paciente.

  • Melhoria do trabalho em equipe: A implementação da aprendizagem em programas de segurança do paciente ajuda a aprimorar o trabalho em equipe e a colaboração entre os profissionais de saúde. Isso cria um ambiente de apoio em que os provedores podem compartilhar conhecimentos, habilidades e experiências para melhorar o atendimento ao paciente.

Implementação do "aprendizado" em programas de segurança do paciente

Nas seções anteriores, estabelecemos que a segurança do paciente e o aprendizado com a segurança do paciente são cruciais no setor de saúde. E, embora as políticas e os procedimentos contribuam para evitar danos, isso não é suficiente. As organizações também devem implementar iniciativas acionáveis para promover o aprendizado contínuo e melhorar a segurança geral do paciente. Algumas maneiras de conseguir isso incluem: 

1. Incentivar uma cultura de aprendizado: A primeira e, sem dúvida, a mais fundamental etapa na implementação da aprendizagem em programas de segurança do paciente é promover uma cultura que valorize e incentive a aprendizagem contínua em sua organização. 

Há muitas maneiras de fazer isso, incluindo fornecer à equipe acesso a treinamento, workshops, cursos on-line e programas de coaching, reconhecer e recompensar indivíduos comprometidos com o aprendizado e o desenvolvimento, oferecer oportunidades de feedback e incentivar a equipe a aprender com as experiências de seus colegas e pacientes. 

Um dos objetivos do serviço LFPSE é promover uma cultura de aprendizado que não vilanize os erros, mas que os veja como uma possibilidade única de aprendizado, pois entender o que deu errado e resolver o problema evitará que os danos atinjam os pacientes no futuro. A mentalidade de que os erros são, na verdade, oportunidades de ouro para o aprendizado levará a uma maior segurança do paciente no futuro.


2. Identificação de riscos e causas básicas: Para melhorar continuamente a segurança do paciente e garantir que o mesmo evento adverso não ocorra novamente, é essencial identificar a causa principal. 

Isso pode ser feito coletando todas as informações disponíveis sobre o incidente, usando uma abordagem estruturada para identificar os fatores contribuintes, usando a técnica dos "5 porquês", em que você pergunta repetidamente "por que" até chegar à causa subjacente, realizando uma análise de causa raiz (RCA), auditorias regulares de segurança do paciente e feedback dos pacientes e da equipe.


3. Promoção da prática baseada em evidências: A prática baseada em evidências (EBP) na área da saúde é uma abordagem de tomada de decisão que integra a experiência clínica, os valores e as preferências do paciente com as melhores evidências disponíveis. Ao usar essa metodologia, a equipe de saúde pode tomar decisões mais bem informadas sobre o atendimento ao paciente, melhorando, por sua vez, a qualidade do atendimento e aumentando a segurança do paciente.


4. Investir em tecnologia e ferramentas: Tecnologia e ferramentas, como registros eletrônicos de saúde, análise preditiva e software de gerenciamento de qualidade podem ajudar as organizações de saúde a rastrear e analisar dados sobre eventos de segurança do paciente. Essas informações e tecnologias podem ser usadas como recurso de aprendizado para desenvolver e implementar intervenções direcionadas para melhorar a segurança do paciente, medir o impacto e compartilhar os aprendizados com a comunidade de saúde em geral. 

As organizações do setor de saúde também podem usar ferramentas poderosas, como o Lean Six Sigma, para projetar processos e procedimentos mais confiáveis e menos propensos a causar danos aos pacientes, o que, por sua vez, melhora a segurança geral do paciente. 

Hoje, as organizações de setores de alto risco, como o de saúde, já estão usando a tecnologia mais recente, como IA e Machine Learning, para identificar e aprender com padrões de eventos, processos de alto risco e muito mais para evitar erros evitáveis em suas operações. 

Conclusão

A importância de compreender e implementar o aprendizado nos programas de segurança do paciente não pode ser exagerada. Ao promover uma cultura de aprendizado, identificar riscos e causas básicas, utilizar práticas baseadas em evidências e investir em tecnologia e ferramentas, as organizações de saúde podem melhorar continuamente a segurança do paciente e oferecer o melhor atendimento possível a seus pacientes.

Ao tornar o aprendizado e o aprimoramento uma prioridade em seus programas de segurança do paciente, os prestadores de serviços de saúde não apenas melhorarão a qualidade do atendimento que prestam, mas também incutirão uma cultura de aprimoramento contínuo que beneficiará seus pacientes e sua organização nos próximos anos.