Introdução: Melhoria Real Significa Seguir Até o Fim
Em todo o NHS, os líderes de governança estão unidos em uma crença: o aprendizado é mais importante quando leva à mudança.
E, de acordo com a Estrutura de Avaliação Única atualizada da Care Quality Commission, essa crença agora é uma expectativa clara. A CQC quer ver não apenas que analisamos os incidentes, mas que fechamos o ciclo, transformando insights em ações e ações em melhorias mensuráveis.
Em nosso trabalho com NHS Trusts, prestadores de serviços de saúde e equipes de governança, vimos como isso se parece na prática e onde estão os desafios.
Este blog compartilha o que aprendemos com essas organizações. Ele oferece um roteiro prático para ajudá-lo:
Tornar os ciclos de aprendizagem visíveis e rastreáveis
Alinhar a garantia com as novas expectativas do CQC
Criar uma cultura de governança em que a melhoria seja evidenciada de forma consistente
A seguir:
Como é a aprendizagem em circuito fechado
Por que até mesmo equipes de governança fortes às vezes enfrentam dificuldades
O ciclo de aprendizagem de 6 estágios na prática
Como o MEG apoia as equipes no fechamento do ciclo
Incorporando o Loop: Dicas dos parceiros do NHS
Conclusão e próximas etapas
Como é a aprendizagem em circuito fechado
Em sua forma mais simples, um ciclo de aprendizagem é o processo de transformar um problema de segurança ou qualidade em uma melhoria verificada na prática.
O loop pode incluir:
🚨 Incidente ou feedback → 📋 Ação → 🎓 Treinamento → 🔍 Auditoria → 📈 Resultado → ✅ Evidência de mudança
O que os provedores progressistas nos mostraram é que o loop não se trata de criar mais papelada. Trata-se de projetar sistemas que facilitem o processo:
Veja onde a mudança é necessária
Atribuir propriedade
Impacto da trilha
E, o que é mais importante, mostre que os esforços de melhoria estão realmente funcionando.
Por que até mesmo equipes de governança fortes às vezes enfrentam dificuldades
Trabalhamos com equipes profundamente comprometidas com a melhoria, mas que se sentem frustradas com as barreiras em seu caminho. Os temas comuns incluem:
Dados espalhados pelos sistemas
Incidentes no Datix, auditorias no Excel, treinamento em papel, ou seja, não há uma visão única.
Planos de ação que se desviam
Registros de ação bem escritos, mas sem nenhuma forma de rastrear se foram seguidos.
Boas intenções, falta de evidências
O treinamento é realizado, mas nenhuma auditoria confirma se a prática mudou.
Esses não são fracassos, são sintomas de sistemas de governança que não acompanharam a ambição de governança.
O ciclo de aprendizagem de 6 estágios na prática
Esta é a estrutura que muitos de nossos parceiros do NHS estão usando para fechar o ciclo de forma mais eficaz:
1. 🚨 Gatilho
Incidente, reclamação, falha de auditoria ou preocupação da equipe
2.📊 Análise
PSIRF ou revisão temática para entender as causas básicas
3. Ação e revisão de políticas
Próximas etapas claras, atualizações de SOPs e proprietários nomeados
4. Credenciamento/Treinamento
A equipe recebe apoio e desenvolvimento, não apenas tarefas
5. Auditoria para garantia
Verifique se as mudanças agora fazem parte da prática cotidiana
6. Revisão dos resultados e fechamento do loop
Acompanhe o efeito ao longo do tempo. As coisas melhoraram?
O que aprendemos: não se trata de complexidade, mas de clareza. Quando as equipes compartilham um modelo de loop (melhoria) comum, todos sabem o que fazer em seguida.
Como o MEG apoia as equipes no fechamento do ciclo
As ferramentas do MEG foram moldadas pelo feedback das equipes de qualidade e governança que queriam simplificar e fortalecer a maneira como trabalham.
Veja como os provedores estão usando o MEG para apoiar o loop:
🔗 Integração de ponta a ponta
Conecta incidentes, ações, treinamento, políticas e auditorias
Painéis de Loop
Veja dados em tempo real sobre o status do loop, etapas atrasadas e desempenho do domínio
📋 Propriedade da ação
Atribua tarefas, defina prazos e acompanhe o progresso de forma visível
Captura de evidências
Geração automática de relatórios mostrando como o aprendizado levou a mudanças mensuráveis
Um Trust usou o MEG para reduzir o tempo médio de fechamento do "loop" em mais de 40% com a ferramenta de planejamento de ações do MEG.
Outro criou painéis de domínio que agora suportam a garantia em nível de diretoria.
Esses não são apenas recursos de software. São fluxos de trabalho que funcionam porque as equipes ajudaram a projetá-los.
Ferramenta de planejamento de ações do MEG - Demonstre as tarefas abertas, em andamento e concluídas
Incorporando o Loop: Dicas dos parceiros do NHS
As equipes com as quais mais aprendemos têm alguns hábitos em comum:
1. Eles padronizam, mas permanecem flexíveis
Eles adotam uma estrutura de loop central, mas permitem que os serviços adaptem a linguagem ou as etapas ao seu contexto.
2. Eles rastreiam loops, não apenas registros
Não se trata apenas de contar incidentes, mas de mostrar jornadas de melhoria.
3. Eles trazem os dados do loop para os comitês
Os painéis são compartilhados nas reuniões de governança, de modo que o aprendizado se torna parte da garantia diária.
Leitura relacionada
Conclusão + Próximas etapas
Incorporar a aprendizagem em circuito fechado não significa fazer mais.
Significa criar clareza, de modo que seus esforços de governança conduzam a mudanças significativas e mensuráveis.
Em todos os provedores com os quais trabalhamos, observamos que, uma vez que o loop é visível, ele se torna factível e, uma vez rastreado, ele se torna cultura.
Curioso para saber como seus atuais loops de aprendizagem estão se saindo?
Agende uma chamada com a equipe do MEG para ver como os loops podem apoiar uma garantia ainda mais forte.